ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NORMAL
PADA NY. R TM III G1P0A0AH0 UK 38 MINGGU 5 HARI
DI BPM TUTIK PURWANI
PLUMBON, SARDONOHARJO, NGAGLIK, SLEMAN
NO. REGISTER :
MASUK BPM TANGGAL, JAM : 24-05-2016
DIRAWAT DI RUANG : Kamar Pemeriksaan
I.
PENGKAJIAN
DATA, Oleh:Bidan Tanggal/Jam:
24-05-2016
A. Biodata Ibu Suami
1. Nama : Ny. R Tn.
N
2. Umur :
21 tahun 24 tahun
3. Agama : Islam Islam
4. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
5. Pendidikan : SMP SMA
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Wiraswasta
7. Alamat : Ture,Sardonoharjo,Ngaglik Turen,Sardonoharjo,Ngaglik
B. Data Subjektif
1. Alasan kunjungan saat ini
Ibu mengatakan merasa kenceng-kenceng
dan ingin memeriksakan kehamilannya.
2.
Keluhan
Utama
Ibu merasakan kenceng-kenceng
3. Riwayat menstruasi
Menarche umur :
12 tahun Siklus : 28 hari
Lama :
5-6 hari Teratur : Teratur
Sifat Darah :
Cair Keluhan : Tidak ada
4. Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan :
Sah Menikah ke : 1
Lama :
1 tahun Usia menikah pertama kali : 21 Tahun
5. Riwayat Obstetrik : G1P0A0AH0
6. Riwayat Kontrasepsi yang digunakan :
Ibu mengatakan belum pernah memakai alat
kontrasepsi
7. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. HPM :
HPL : 02-06-2016
b. ANC pertama umur kehamilan : 38 minggu 5 hari
c. Kujungan ANC
Trimester I
Frekuensi :
1 kali
Keluhan :
Diare
Komplikasi :
-
Terapi :
Ibu diberikan obat
Trimester II
Frekuensi :
3 kali
Keluhan : Kunjungan 1 ada kontraksi,
kunjungan 2 batuk, kunjungan 3 merasa
kenceng-kenceng (+) dan kontraksi (-)
Komplikasi :
-
Terapi : Kunjungan 1 Ibu
disuruh daftar USG, kunjungan 2 diberikan obat, kunjungan 3 diberi surat
rujukan ke RS untuk USG
Trimester III
Frekuensi :
7 kali
Keluhan :
Pusing, nyeri perut bagian bawah, kenceng-kenceng
Komplikasi :
-
Terapi :
Ibu disuruh rujuk ke RS untuk USG dan diberikan obat
d. Imunisasi TT : 4 kali
TT 1 :
SD kelas 1
TT 2 :
SD kelas 6
TT 3 :
Sebelum menikah
TT 4 :
Kehamilan sekarang
TT 5 :
-
8. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita
(menular, menurun, menahun)
Ibu mengatakan tidak punya penyakit DM, hepatitis,
paru-paru dan penyakit jantung.
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita
keluarga (menular, menurun, menahun)
Ibu mengatakan dalm keluarga dan suami tidak
pernah menderita penyakut menular, menurun, dan menahun.
c. Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakn tidak ada riwayat anak kembar
d. Riwayat operasi
Ibu mengatakn belum pernah mengalami operasi
apapun
e. Riwayat alergi obat
Ibu mengatakan ibu tidak alergi obat
9. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a. Pola nutrisi sebelum hamil saat
hamil
Makan
Frekuensi : 3 x/hari 3
x/hari
Macam : nasi, lauk, sayur nasi,
lauk, sayur
Jumlah : 1 piring ½ piring
Keluhan : tidak ada tidak
ada
Pantangan : tidak ada tidak ada
Minum
Frekuensi : ±5 x/hari ±6-7
x/hari
Macam : air putih air putih
Jumlah : 1 gelas 1 gelas
Keluhan : tidak ada tidak
ada
Pantangan : tidak ada tidak ada
b. Pola eliminasi sebelum hamil saat
hamil
BAB
Frekuensi : 2 x/hari 1 x/hari
Warna : kuning feses kuning
feses
Konsistensi : lembek lembek
Keluhan : tidak
ada tidak
ada
BAK
Frekuensi : ±3-4 x/hari ±8-9 x/hari
Warna : kuning jernih kuning jernih
Konsistensi : cair cair
Keluhan : tidak ada tidak ada
c. Istirahat sebelum
hamil saat hamil
Tidur siang
Lama : ±2 jam/hari ±2 jam/hari
Keluhan : tidak ada tidak ada
Tidur malam
Lama : ±7 jam/hari ±5-7 jam/hari
Keluhan : tidak ada tidak ada
d. Personal hygiene sebelum hamil saat
hamil
Mandi : 2 x/hari 2 x/hari
Ganti pakaian : 3 xhari 3 xhari
Gosok gigi : 3 x/hari 3 xhari
Keramas : 3 x/minggu 3 x/minggu
e. Pola seksualitas sebelum hamil saat
hamil
Frekuensi : 3 x/minggu 1 x/minggu
Keluhan : tidak ada tidak ada
f.
Pola
aktivitas (terkait kegiatan fisik, olah raga)
-
Ibu
mengatakan masih dapat melakukan pekerjaan rumah ringan seperti menyapu dan
memasak
-
Ibu
mengatakan masih bisa melakukan olahraga ringan seperti jalan pagi dan sore di
sekitar rumahnya
10. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan
(merokok, minum jamu, dan beralkohol)
-
Ibu
mengatakan tidak pernah merokok, minum jamu, dan meminum minuman beralkohol
yang dapat mengganggu kesehatan
11. Data Psikososial, spiritual dan ekonomi
(penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap kelahiran, dukungan keluarga, hubungan
dengan suami/keluarga/tetangga, perawatan bayi, kegiatan ibadah, kegiatan
sosial, keadaan ekonomi keluarga)
-
Ibu
mengatakan ibu, suami, dan keluarga sangat senang menerima dan mendukung
kehamilan
-
Ibu
mengatakan akan melahirkan di BPM
-
Ibu
mengatakan taat untuk beribadah
-
Ibu
mengatakan rajin mengikuti kegiatan sosial di masyarakat
-
Ibu
mengatakan sudah mempersiapkan jaminan atau biaya persalinan dan pemenuhan
kebutuhan bayinya nanti
12. Pengetahuan ibu (tentang kehamilan,
persalinan dan nifas)
-
Ibu
mengatakan sudah sedikit mengetahui tentang tanda bahaya kehamilan
-
Ibu
mengatakan sudah sedikit mengerti tentang apa saja tanda-tanda persalinan
13. Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah
dan hewan peliharaan)
-
Ibu
mengatakan lingkungan tempat ibu tinggal bersih dan ibu tidak memiliki hewan
peliharaan
C. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum :
Baik
Kesadaran :
Composmentis
Status emosional :
Stabil
Tanda Vital
Tekanan darah :
120/80 mmHg Nadi : 84 x/menit
Pernafasan :
23 x/ menit Suhu : 36,5 ºC
Berat badan :60
kg tinggi
badan : 153,5 cm
2. Pemeriksaan fisik
Kepala :
Bersih, tidak ada ketombe, tidak rontok
Wajah :
Oval, tidak oedem, tidak pucat
Mata :
Simetris, konjungtiva merah muda, sklera tidak lakterik
Hidung :
tidak polip, tidak ada sekret
Mulut :
Simetris, gusi tidak berdarah, tidak ada caries
Telinga :
Simetris, tidak ada sekret
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar
parotis, tiroid, limfe dan vena jugularis
Dada :
Simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Payudara : Simetris, areola mamae
hiperpigmentasi, puting menonjol dan mulai keluar ASI
Abdomen :
Tidak ada bekas luka operasi, terdapat strie gravidarum
Palpasi
Leopold I : TFU=2 jari dibawah px (32 cm)
terapa lunak dan tidak melenting (bokong)
Leopold II : Bagian kanan teraba keras seperti
papan (punggung) dan bagian kiri teraba bagian kecil janin (ekstremitas)
Leopold III : Bagian bawah teraba keras melenting (kepala),
kepala tidak dapat digoyangkan (sudah masuk PAP)
Leopold IV :
Kepala sudah masuk PAP (divergen)
Osborn test :
-
Pemeriksaan Mc. Donald
TFU :
32 cm
Auskultasi DJJ :
136 x/menit
TBJ :
( 32-11)x155 = 3.255 gram
Ekstremitas atas :
Simetris, tidak polodaktili, gerakan aktif
Ekstremitas bawah : Simetris, tidak polodaktili,
reflek patela (+)
Genetalia luar :
Bersigh, tidak oedem, tidak ada varieses
Pemeriksaan panggul : tidak dilakukan
(bila perlu)
3. Data penunjang Tanggal: 24-05-2016 Pukul:
-
Pemeriksaan
Hb
Hasil
: 11 gr
II.
INTERPRETASI
DATA
A. Diagnosa kebidanan
Ny. R umur 21 tahun, G1P0A0AH0 UK 38 minggu 5 hari bayi hidup, janin
tunggal dengan kehamilan normal dan keadaan umum baik
Data Dasar :
Data subjektif
1. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang
pertama
2. Ibu mengatakan berusia 21 tahun
3. Ibu mengatakan HPHT
Data Objektif :
1. Keadaan umum baik
2. Kesadaran composmentis
3. TTV : TD = 120/80 mmHg, N = 84
x/menit, R = 23 x/menit, S = 36,5ºC
4. DJJ : 136 x/menit
5. Kepala sudah memasuki PAP (divergen)
6. TBJ : 3.255 gram
B. Masalah
Tidak ada
Data Dasar:
Tidak ada
III.
IDENTIFIKASI
DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASI PENANGANAN
A. Diagnosa Potensial
Tidak ada
B. Masalah Potensial
Tidak ada
C. Antisipasi
Tidak ada
IV.
MENETAPKAN
KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA BERDASARKAN KONDISI KLIEN
A. Mandiri
Tidak ada
B. Kolaborasi
Tidak ada
C. Merujuk
Tidak ada
V.
PERENCANAAN tanggal: jam:
1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan ibu
2. KIE nutrisi ibu hamil TM III
3. KIE tanda bahaya dalam kehamilan TM III
dan cara mengatasinya
4. KIE pola istirahat dan tidur
5. KIE seksualitas pada TM III
6. Beritahu ibu tentang tanda-tanda persalian
7. Beritahu ibu apa saja persiapan persalinan
8. Anjurkan ibu untuk memeriksakan
kehamilannya atau kunjungan ulang
VI.
IMPLEMENTASI Tanggal ............................... jam
..........
1. Memberitahukan pada ibu tentang hasil
pemeriksaan bahwa keadaannya baik. TD = 120/80 mmHg, N = 84 x/menit, R = 23 x/menit, S = 36,5ºC, BB = 60
kg, TB = 153,5 cm, kepala bayi sudah memasuki PAP dengan TBJ = 3.255 gram dan
DJJ = 136 x/menit (janin hidup).
2. Memberitahu ibu tentang nutrisi yang baik
untuk ibu hamil TM III adalah makanan yang mengandung protein, karbohidarat,
mineral, lemak dan vitamin serta menghindari makanan yang mengandung bahan
pengawet, pewarna, perasa dan pemanis. Selain itu ibu juga harus menghikndari
minuman berakohol dan juuga jamu.
3. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya pada
kehamilan adalah pusing yang hebat, pandangan kabur, perdarahan yang tidak
disertai lendir pada jalan kelahiran, nyeri perut yang hebat, nyeri pada muka
dan ekstremitas, ketuban pecah sebelum waktunya. Cara mengatasinya , segera
hubungi atau datang ke fasilitas kesehatan seperti BPM, RS da Rumah Bersalin.
4. Memberitahu ibu tentang pola istirahat dan
tidur yang benar yaitu tidur siang 1-2 jam dan tidur malam 6-7 jam.
5. Memberitahu ibu tentang pola seksualitas
pada kehamilan TM III yaitu 1 x/minggu karena dapat memacu kontarksi agar bayi
cepat lahir.
6. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda
persalinan yaitu kenceng-kenceng teratur minimal 2x dalam 10 menit, keluarnya
lendir darah, perut atau abdomen terasa sakit pada pinggang dan menjalar
kebagian perut bawah dan kadang keluar cairan dari vagina namun harus disertai
pembukaan
7. Memberitahu ibu persiapan persalinan yang
terdapat dalam komponen P4K yaitu pencatatan ibu hamil, dasolin/tabulin, donor
darah, transport/ambulan desa, suami/keluarga menemani ibu pada saat bersalin,
IMD, kunjungan nifas dan kunjungan ruamh. Ibu juga harus mempersiapkan
perlengkapan ibu dan bayinya nanti.
8. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang
berikutnya 1 minggu lagi tanggal 31 mei 2016 atau jika ada keluhan bisa
langsung datang.
VII. EVALUASI Tanggal 24-05-2016 pukul
1.
Ibu
sudah mengetahui hasil pemeriksaannya baik
2.
Ibu
sudah mengetahui tentang nutrisi yang baik untuk ibu hamil TM III
3.
Ibu
sudah mengetahui tentang tanda bahaya TM III dan bersedia ke tenaga kesehatan
terdekat jika mengalami tanda bahaya
4.
Ibu
sudah mengetahui pola istirahat yang benar dan bersedia untuk beristirahat
dengan cukup
5.
Ibu sudah
mengetahui tentang pola seksualitas yang benaar saat hamil TM III
6.
Ibu
sudah mengetahui apa saja tanda-tanda persalinan dan ibu besedia ke tenaga
kesehatan jka merasakan tanda-tanda persalinan
7.
Ibu sudah
mengetahui apa saja yang harus di persiapkan untuk persalinan
8.
Ibu sudah
mengetahui dan bersedia kunjungan ulang seminggu lagi atau jika ada tanda-tanda
persalian atau jika ada keluhan lain
0 komentar:
Posting Komentar